OBJETIVOS DO SUS
2 - Formulação de políticas de saúde, destinada a promover (dever do Estado) , nos campos econômicos e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta Lei;
COMENTÁRIO: Foi em 1988 que a Constituição instituiu a
responsabilidade do Estado pela saúde dos seus cidadãos, independentemente de serem contribuintes previdenciários
ou não. O acesso à saúde
passou a ser assegurado sem o condicionante da inserção prévia e formal no
mercado de trabalho, mas como direito subjetivo fundamental de cada um.
E o povo brasileiro acreditou que
ALTERAÇÃO fosse para beneficiar a população brasileira, sequer imaginou em articulação
e previsão das taxas de desemprego que haveriam de ocorrer em decorrência de
incapacidade administrativa governamental.
Pra não haver revolução ou movimentos
sociais, políticos criaram o SUS que parece ser algo extremamente fluente e
benéfico para o povo, mas se tornou mais um meio de exclusão social que serve
para camuflar responsabilidades outras por parlamentares e governantes, tanto
que, a ineficiência, burocracia do sistema é como um campo de torturas em esperas,
triagens desnecessárias, sem especialistas concentrados nos Postos para todas
as áreas da saúde.
Milhares de cidadãos são distanciados no
nascimento em sua cidade natal, faltam Maternidades, é irônica tal condição,
inclusive, contrastes gritantes são irônicos em vários sistemas nacionais, não
somente o de saúde. Naly de Araújo Leite
INTEGRALIDADE DA ASSISTÊNCIA SUS
Quanto à integralidade da assistência, o Estado deve
fornecer os recursos que estiverem a seu alcance para a preservação e
recuperação da saúde do cidadão, o que abrange as atividades preventivas de proteção da
saúde e os serviços curativos necessários diante das doenças, respeitados os
limites do sistema e da política pública eficazmente elaborada e realizada.
(http://raquelcarvalho.com.br/2018/04/13/sus-sistema-unico-de-saude-competencias-estrutura-principios/)
COMENTÁRIO: Dentre outros fatores relativos a responsabilidade do
ESTADO perante ao legislado na CF/88, realizamos uma solicitação ao Senado
Federal, em relação a uma alteração na Lei Federal 8080/90, artigo 23.
Vejamos:
Excelentíssimos
Senadores da República,
Pauta: LEI 8080/90 Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação de saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outras providências.
Artigo
23. É vedada a participação direta ou indireta de
empresas ou de capitais
estrangeiros na assistência à saúde, salvo através de doações de organismos internacionais
vinculados à Organização das Nações Unidas, de entidades de cooperação
técnica e de financiamento e empréstimos.
Solicito
a NÃO vinculação exclusiva às Nações Unidas pertinente às doações possíveis ao
Brasil no âmbito da saúde.
Solicito, ainda que, a vinculação se
faça com OGP e todos os países que assinaram a Resolução dos Direitos Humanos,
sabemos não haver mesma composição.
" Lançada em 2011, a Open
Government Partnership - OGP (Parceria para Governo Aberto) é uma iniciativa
internacional da qual participam diversos países e entidades da sociedade
civil".
Momento melhor não será possível, a
saúde do povo brasileiro é saúde pertinente a dos países emergentes,
verificamos déficits em todos os sentidos, contamos com atendimentos médicos
vinculados ao Programa Médicos Sem Fronteiras.
Brasil não pode continuar limitado a
Organização das Nações Unidas para angariar melhorias em todos os sentidos,
saúde pública ou privada é primordial.
As vinculações sugeridas, com
certeza, serão muito úteis e viáveis ao povo brasileiro, principalmente em
épocas de grandes dificuldades, alterações climáticas, e catástrofes, além dos
conhecimentos, tecnologia, cursos de formações, e mais, empresas estrangeiras
sofrerão em seus países benefícios fiscais e uma oportunidade para apresentar
ajuda prestada ao Brasil publicada na OGP para oportunizar conhecimento e
seguimento por parte dos 58 países participantes.
Portanto,
a Lei 8070/80 tem que sofrer mudança em relação a "exclusividade mantida e
dependência da Organização das Nações Unidas", artigo 23.
Espero, a bem do Brasil, o melhor
resultado com decisão dos Senadores da República do Brasil. Naly de Araújo
Leite
CONTINUANDO...
Não há
dúvida quanto à magnitude do modelo instituído pela Constituição. Também é certa a dificuldade enfrentada
para se garantir assistência integral e gratuita de saúde a toda a população.
Aprofundar o estudo sobre o SUS, à luz das normas constitucionais e legais em
vigor, é mecanismo indispensável de aperfeiçoamento da atuação dos
profissionais que trabalham no sistema.
(Fonte: http://raquelcarvalho.com.br/2018/04/13/sus-sistema-unico-de-saude-competencias-estrutura-principios/)
Desafios e
objetivos para aperfeiçoamento
Para viabilizar a melhor
prestação do serviço de saúde, é necessário conhecer a estrutura do sistema
público a quem se atribuiu a tarefa de atender tal demanda coletiva. Em uma
federação trina como o Brasil, é preciso compreender a descentralização de
competências relativas à saúde pública em favor da União, dos Estados, do
Distrito Federal e dos Municípios. Ademais, busca-se sempre ampliar o número de
laboratórios, clínicas e hospitais que podem atender a população, o que exige
conhecimento técnico sobre os vínculos que podem ser firmados e das condições a
serem satisfeitas para que o crescimento institucional e material ocorra.
Nesse contexto, os objetivos
perseguidos implicam:
– compreender a inserção do SUS
no sistema de saúde brasileiro;
– definir quem integra o sistema
único de saúde, indicando a natureza jurídica e o regime jurídico que incide na
sua atuação;
– indicar os princípios e
diretrizes basilares do SUS;
– discutir aspectos controversos
como a exigência constitucional de universalidade e integralidade (artigos 196
e 198, II da CR);
– esclarecer a distribuição de
competências levada a efeito entre os entes federativos (União, Estados e
Municípios) e analisar a descentralização e regionalização como diretrizes do
SUS;
– indicar os eixos estruturantes
do SUS, alguns dos seus programas específicos e as crises que vitimam o
sistema.
A complexidade da matéria implica sejam selecionados alguns pontos para que haja um nivelamento conceitual básico entre os profissionais que trabalham no SUS, seja na prestação direta do serviço de saúde, na atividade de planejamento ou de controle, bem como no exercício de funções que exigem conhecimento jurídico específico do direito sanitário.
Competências
A Constituição prevê no artigo
23, II como competência comum das pessoas federativas cuidar da saúde das
pessoas, donde se conclui que tais entes possuem atribuições quando se trata de
atenção à saúde da população. A Lei Federal nº 8080/90, ao tratar da
competência comum dos entes políticos no artigo 15, assim enumerou as
atribuições a serem exercidas no âmbito administrativo da União, dos Estados,
dos Municípios e do Distrito Federal:
I – definição das instâncias e
mecanismos de controle, avaliação e de fiscalização das ações e serviços de
saúde;
II – administração dos recursos
orçamentários e financeiros destinados, em cada ano, à saúde;
III – acompanhamento, avaliação e
divulgação do nível de saúde da população e das condições ambientais;
IV – organização e coordenação do
sistema de informação de saúde;
V – elaboração de normas técnicas
e estabelecimento de padrões de qualidade e parâmetros de custos que
caracterizam a assistência à saúde;
VI – elaboração de normas
técnicas e estabelecimento de padrões de qualidade para promoção da saúde do
trabalhador;
VII – participação de formulação
da política e da execução das ações de saneamento básico e colaboração na
proteção e recuperação do meio ambiente;
VIII – elaboração e atualização
periódica do plano de saúde;
IX – participação na formulação e
na execução da política de formação e desenvolvimento de recursos humanos para
a saúde;
X – elaboração da proposta
orçamentária do Sistema Único de Saúde (SUS), de conformidade com o plano de
saúde;
XI – elaboração de normas para
regular as atividades de serviços privados de saúde, tendo em vista a sua
relevância pública;
XII – realização de operações externas
de natureza financeira de interesse da saúde, autorizadas pelo Senado Federal;
XIII – para atendimento de
necessidades coletivas, urgentes e transitórias, decorrentes de situações de
perigo iminente, de calamidade pública ou de irrupção de epidemias, a
autoridade competente da esfera administrativa correspondente poderá requisitar
bens e serviços, tanto de pessoas naturais como de jurídicas, sendo-lhes
assegurada justa indenização;
XIV – implementar o Sistema
Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
XV – propor a celebração de
convênios, acordos e protocolos internacionais relativos à saúde, saneamento e
meio ambiente;
XVI – elaborar normas
técnico-científicas de promoção, proteção e recuperação da saúde;
XVII – promover articulação com
os órgãos de fiscalização do exercício profissional e outras entidades
representativas da sociedade civil para a definição e controle dos padrões
éticos para pesquisa, ações e serviços de saúde;
XVIII – promover a articulação da
política e dos planos de saúde;
XIX – realizar pesquisas e
estudos na área de saúde;
XX – definir as instâncias e
mecanismos de controle e fiscalização inerentes ao poder de polícia sanitária;
XXI – fomentar, coordenar e
executar programas e projetos estratégicos e de atendimento emergencial.
Buscando delinear competências
específicas para cada ente federativo, a Lei Federal nº 8080/90 estabeleceu
competências para a União Federal. No artigo 16, fixou que compete à direção
nacional do Sistema Único da Saúde:
I – formular, avaliar e apoiar
políticas de alimentação e nutrição;
II – participar na formulação e na implementação das políticas:
a) de controle das agressões ao meio ambiente;
b) de saneamento básico; e
c) relativas às condições e aos ambientes de trabalho;
a) de redes integradas de assistência de alta complexidade;b) de rede de laboratórios de saúde pública;c) de vigilância epidemiológica; ed) vigilância sanitária
IV – participar da definição de
normas e mecanismos de controle, com órgão afins, de agravo sobre o meio
ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercussão na saúde humana;
V – participar da definição de
normas, critérios e padrões para o controle das condições e dos ambientes de
trabalho e coordenar a política de saúde do trabalhador;
VI – coordenar e participar na
execução das ações de vigilância epidemiológica;
VII – estabelecer normas e
executar a vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a
execução ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municípios;
VIII – estabelecer critérios,
parâmetros e métodos para o controle da qualidade sanitária de produtos,
substâncias e serviços de consumo e uso humano;
IX – promover articulação com os
órgãos educacionais e de fiscalização do exercício profissional, bem como com
entidades representativas de formação de recursos humanos na área de saúde;
X – formular, avaliar, elaborar
normas e participar na execução da política nacional e produção de insumos e
equipamentos para a saúde, em articulação com os demais órgãos governamentais;
XI – identificar os serviços
estaduais e municipais de referência nacional para o estabelecimento de padrões
técnicos de assistência à saúde;
XII – controlar e fiscalizar
procedimentos, produtos e substâncias de interesse para a saúde;
XIII – prestar cooperação técnica
e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios para o
aperfeiçoamento da sua atuação institucional;
XIV – elaborar normas para
regular as relações entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e os serviços privados
contratados de assistência à saúde;
XV – promover a descentralização
para as Unidades Federadas e para os Municípios, dos serviços e ações de saúde,
respectivamente, de abrangência estadual e municipal;
XVI – normatizar e coordenar
nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados;
XVII – acompanhar, controlar e
avaliar as ações e os serviços de saúde, respeitadas as competências estaduais
e municipais;
XVIII – elaborar o Planejamento
Estratégico Nacional no âmbito do SUS, em cooperação técnica com os Estados,
Municípios e Distrito Federal;
XIX – estabelecer o Sistema
Nacional de Auditoria e coordenar a avaliação técnica e financeira do SUS em
todo o Território Nacional em cooperação técnica com os Estados, Municípios e
Distrito Federal.
O parágrafo único do artigo 16 da
Lei Federal nº 8.080/90 fixou que a União poderá executar ações de vigilância
epidemiológica e sanitária em circunstâncias especiais, como na ocorrência de
agravos inusitados à saúde, que possam escapar do controle da direção estadual
do Sistema Único de Saúde (SUS) ou que representem risco de disseminação
nacional.
Os Estados-Membros, por sua vez,
tiveram algumas competências igualmente previstas na Lei Federal nº 8080/90. O
art. 17 reservou à direção estadual do Sistema Único de Saúde (SUS) as
seguintes atribuições:
I – promover a descentralização
para os Municípios dos serviços e das ações de saúde;
II – acompanhar, controlar e
avaliar as redes hierarquizadas do Sistema Único de Saúde (SUS);
III – prestar apoio técnico e
financeiro aos Municípios e executar supletivamente ações e serviços de saúde;
IV – coordenar e, em caráter complementar, executar ações e serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) de vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição; e
d) de saúde do trabalhador;
V – participar, junto com os
órgãos afins, do controle dos agravos do meio ambiente que tenham repercussão
na saúde humana;
VI – participar da formulação da política
e da execução de ações de saneamento básico;
VII – participar das ações de
controle e avaliação das condições e dos ambientes de trabalho;
VIII – em caráter suplementar,
formular, executar, acompanhar e avaliar a política de insumos e equipamentos
para a saúde;
IX – identificar estabelecimentos
hospitalares de referência e gerir sistemas públicos de alta complexidade, de
referência estadual e regional;
X – coordenar a rede estadual de
laboratórios de saúde pública e hemocentros, e gerir as unidades que permaneçam
em sua organização administrativa;
XI – estabelecer normas, em
caráter suplementar, para o controle e avaliação das ações e serviços de saúde;
XII – formular normas e
estabelecer padrões, em caráter suplementar, de procedimentos de controle de
qualidade para produtos e substâncias de consumo humano;
XIII – colaborar com a União na
execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
XIV – o acompanhamento, a
avaliação e divulgação dos indicadores de morbidade e mortalidade no âmbito da
unidade federada.
Por fim, os Municípios tiveram
competências enumeradas no artigo 18 que reservou à direção municipal do
Sistema de Saúde (SUS) os deveres de:
I – planejar, organizar,
controlar e avaliar as ações e os serviços de saúde e gerir e executar os
serviços públicos de saúde;
II – participar do planejamento,
programação e organização da rede regionalizada e hierarquizada do Sistema
Único de Saúde (SUS), em articulação com sua direção estadual;
III – participar da execução,
controle e avaliação das ações referentes às condições e aos ambientes de
trabalho;
IV – executar serviços:
a) de vigilância epidemiológica;
b) vigilância sanitária;
c) de alimentação e nutrição;
d) de saneamento básico; e
e) de saúde do trabalhador;
V – dar execução, no âmbito
municipal, à política de insumos e equipamentos para a saúde;
VI – colaborar na fiscalização
das agressões ao meio ambiente que tenham repercussão sobre a saúde humana e
atuar, junto aos órgãos municipais, estaduais e federais competentes, para
controlá-las;
VII – formar consórcios
administrativos intermunicipais;
VIII – gerir laboratórios
públicos de saúde e hemocentros;
IX – colaborar com a União e os
Estados na execução da vigilância sanitária de portos, aeroportos e fronteiras;
X – observado o disposto no ART.
26 desta Lei, celebrar contratos e convênios com entidades prestadoras de
serviços privados de saúde, bem como controlar e avaliar sua execução;
XI – controlar e fiscalizar os
procedimentos dos serviços privados de saúde;
XII – normatizar
complementarmente as ações e serviços públicos de saúde no seu âmbito de
atuação.
Ao Distrito Federal foram
atribuídos os deveres consagrados aos Estados e aos Municípios, nos estritos
termos do artigo 19 da Lei Federal nº 8080/90.
Uma análise dos dispositivos
transcritos demonstra que à União foram imputados, com primazia, deveres
relacionados com planejamento, formulação de políticas públicas e controle das
ações de saúde. Os Estados-Membros têm atividade complementar às competências
federais; função de promover a articulação, descentralização, além da
coordenação de algumas tarefas, podendo executar na hipótese de o Município não
ter condições de realizar atividades específicas. O Município recebeu como
dever, basicamente, a tarefa de executar serviços e atividades de gestão
direta, além de cooperar com os demais entes. A título de exemplificação,
tem-se, quanto à alimentação e nutrição, que a União formula, avalia e apóia as
políticas públicas (artigo 16, I), o Estado coordena e, em caráter
complementar, executa (artigo 17, IV, c) e é ao Município que compete
diretamente prestar os serviços (artigo 18, IV, c). A ideia que permeou a Lei
Federal nº 8.080/90 é que a União, responsável pelos interesses nacionais e
pela uniformidade no tratamento normativo de matérias de interesse público,
deve elaborar a política pública. O Estado, em posição intermediária, coordena
e articula, suplementando a atividade municipal quando não ocorrer. Em
princípio, é obrigação do Município prestar os serviços aos cidadãos,
satisfazendo as demandas sociais. Daí alguns estudiosos sublinharem a posição
relevante atribuída ao Município pela Constituição de 1988: “A Constituição da
República, prospectivamente, propõe um sistema de ações integradas dos entes
federativos na área da saúde, conferindo ao município papel de destaque em
virtude da idéia de descentralização de ações que anima o projeto do Sistema
Único de Saúde – SUS.”[2]
Considerando que cada ente
federativo, no tocante às competências comuns e específicas de saúde que
exerce, detém autonomia política e administrativa, é certo que a gestão do SUS
implica observância desse aspecto, intrínseco à natureza de cada pessoa jurídica
de direito público interno. A Constituição observa tal aspecto no artigo 198,
I, ao mencionar a existência de uma “direção única em cada esfera de governo”,
tendo a Lei Federal nº 8.080/90 reiterado tal aspecto no artigo 9º ao fixar que
a direção do SUS, única, é exercida: I) no âmbito da União, pelo Ministério da
Saúde II) no âmbito dos Estados-Membros e do DF, pela respectiva Secretaria de
Saúde ou órgão equivalente; e III) no âmbito dos Municípios pela respectiva
Secretaria de Saúde ou órgão equivalente. Em um contexto com complexidade de
gestão inerente à forma federativa, assumem especial importância as chamadas
instâncias gestoras (Comissões Intergestores Tripartite[3] e Bipartite[4]), que funcionam como instâncias de
articulação e negociação entre os gestores de diversos níveis do sistema[5]. O objetivo é que cada esfera realize “as
atividades que lhe foram atribuídas, com total entrosamento entre as unidades,
desde a fase de planejamento até a fase de execução, para, assim, manter os
pilares e objetivos do SUS”.[6]
Também é relevante o trabalho do
Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional de
Secretários Municipais (CONASEMS), além dos Conselhos de Saúde (federal,
estaduais e municipais) que absorvem a participação popular. Trata-se de uma
seara que vem incorporando mais efetivamente a ideia de um novo espaço público,
com uma cogestão solidária e cooperativa, mediante consenso e negociação entre
os diversos atores.
Registre-se que ser fundamental
uma normatização técnica suficiente, que dê segurança para atuação dos diversos
profissionais, o que implica edição de portarias, circulares, avisos internos,
bem como padronização de procedimentos, de materiais, órteses e próteses em
tabelas, bem como de medicamentos em relações publicadas para o conhecimento de
todos. Segundo Maria Inez Pordeus Gadelha, desde 1991, tem-se Normas
Operacionais Básicas (NOB) e, a partir de 2001, também as Normas Operacionais
de Assistência à Saúde (NOAS).[7] Ainda há quem entenda que a
regulação e a sua própria conceituação ainda é “paupérrima”, destacando que
centrais de regulação são “em geral, a operação de um sistema logístico de
agendamento de consultas especializadas e de internações particulares”.[8] Contudo, denota-se, nos últimos anos,
que normas técnicas vêm sendo editadas por órgãos e autoridades federais,
estaduais e também municipais para regulamentação dos serviços de saúde, das
atividades de vigilância, da medicina e segurança do trabalho. A propósito,
lecionam, Lenir Santos e Guido Ivan de Carvalho:
“Enfim, os assuntos que
constituem o objeto de normas técnicas especiais (normas técnicas ou
técnico-científicas) são todos aqueles que exigem, pela sua importância e pelos
seus reflexos da vida social, a intervenção disciplinadora dos poderes
públicos, nas três esferas de governo do SUS, intervenção esta que se
concretiza por atos administrativos da alçada do dirigente do SUS ou de
autoridades e órgãos integrantes da estrutura da Secretaria da Saúde.”[9]
De fato, em um Estado como o
brasileiro, atividades de elaboração, planejamento, execução e financiamento de
políticas públicas de saúde requerem, além de leis e decretos, atos
regulatórios como portarias, resoluções de agências reguladoras, circulares,
avisos, dentre outros. Ensina Fernando Aith que esse “fenômeno da normatização
das políticas públicas auxilia o controle feito pela sociedade e também pelo Judiciário.”[10]
Nessa perspectiva, é fundamental
reconhecer a importância de observar a normatização editada pelos órgãos
competentes, bem como a distribuição de competências levada a efeito pelo
ordenamento de regência. É inviável fazer funcionar adequadamente um sistema
complexo e amplo como o SUS sem o conhecimento das normas que condicionam as
ações dos seus integrantes. Também é preciso observar a previsão de
competências consagradas na ordem jurídica, com definição dos papéis de cada
ente federativo, da direção e da estrutura administrativa do SUS em cada esfera
(federal, estadual e municipal).
Integralidade e Universalidade
O artigo 198, II da Constituição
da República determina que é diretriz das ações e serviços públicos de saúde o
“atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais”. A Lei Orgânica da Saúde (Lei Federal nº
8.080/90), fixa, no mesmo sentido, em seu artigo 7º, que as ações e serviços
públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que
integram o Sistema Único de Saúde (SUS) devem obedecer os princípios da
“universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
assistência” e da “integralidade de assistência, entendida como conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais
e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do
sistema” (incisos I e II).
Interpretando os conceitos, há
quem entenda decorrer da integralidade e da universalidade, respectivamente, o
dever de o Estado “dar tudo” “a todos” em relação aos serviços de saúde. Sob
essa perspectiva, qualquer cidadão, a qualquer momento, tem o direito de se
valer do Sistema Único de Saúde para requerer o entende ser necessário para
proteção do direito fundamental consagrado nos artigos 196 e seguintes da
Constituição da República.
Em sentido diverso, pondera-se
ser inviável a qualquer Estado cumprir a promessa de “dar tudo a todos” em
matéria de saúde. Estudiosos elucidam que nem mesmo países de primeiro mundo
desincumbem-se desse mister ilimitadamente como muitas vezes se afirma
possível, inclusive em decisões judiciais. Daí ser necessário refletir sobre o
conceito da universalidade e da integralidade, a fim de, por um lado, não
amesquinhar o direito subjetivo assegurado pelo artigo 196 da Constituição e,
por outro lado, não determinar ao Estado realizar tarefas inexequíveis ou que
abalem o próprio sistema público de saúde.
Um dos estudos que aprofundou o
exame da integralidade no SUS foi publicado por Lenir Santos[11], segundo quem a integralidade implica
interdependência entre os serviços prestados pelos entes federativos, pois “a
assistência integral não se esgota nem se completa num único nível de
complexidade técnica do sistema, necessitando, em grande parte, da combinação
ou conjugação de sérvios diferenciados, que nem sempre estão à disposição do
cidadão em seu município de origem.” Cabe ao cidadão percorrer o caminho
traçado pela rede de serviços de saúde, em razão da complexidade da
assistência. De fato, um determinado município pode responsabilizar-se,
exclusivamente, em razão das suas características epidemiológicas,
populacionais e de organização administrativa, pelos serviços de atenção
básica; outro pode obrigar-se a responder pela atenção assistencial de média e
alta complexidade; e assim por diante. Para delimitar responsabilidades
foram criadas formas de gestão compartilhada, com planejamento integrado. O
plano de saúde dos entes federativos deve ser o instrumento de fixação de
responsabilidades técnicas, administrativas e jurídicas quanto à integralidade
da assistência, uma vez que ela não se esgota, na maioria das vezes, na
instância de governo-sede do cidadão. Com base nessas considerações, conclui:
“Resumindo, podemos afirmar que,
nos termos do artigo 198, II, da CF, c/c os artigos 7º, II e VII, 36 e 37 da
Lei nº 8.080/90, a integralidade da assistência não é um direito a ser
satisfeito de maneira aleatória, conforme exigências individuais do cidadão ou
de acordo com a vontade do dirigente da saúde, e sim o resultado do plano de
saúde, que, por sua vez, deve ser consequência de um planejamento que leve em
conta a epidemiologia e a organização de serviços e conjugue as necessidades da
saúde com a disponibilidade de recursos (art. 36 da Lei nº 8.080/90), além da
necessária observação do que ficou decidido nos colegiados intergovernamentais
trilaterais ou bilaterais, que não contrarie a lei.
Na realidade, cada ente político
deve ser eticamente responsável pela saúde integral da pessoa que está sob
atenção em seus serviços, no tocante a seu encaminhamento dentro de uma rede
regionalizada que se articula e que deve responder pela saúde integral do
cidadão. As responsabilidades dos entes federativos pelo financiamento e pelo
‘fazer’ devem estar disciplinadas em atos jurídicos que consubstanciem os
direitos e deveres desses entes na gestão compartilhada da saúde.”[12]
Especificamente quanto à
integralidade da assistência terapêutica, Lenir Santos a define como o conjunto
de ações e serviços que visam ao tratamento das doenças e agravos à saúde,
subsequentes ao procedimento diagnóstico e destinados a garantir ao indivíduo a
proteção de seu potencial biológico e psicossocial e a recuperação de sua
saúde. Se é indiscutível que o cidadão tem o direito de obter do serviço
público de saúde atenção terapêutica individualizada após o diagnóstico, em
todos os níveis de complexidade do sistema, “esse direito deve pautar-se por
alguns pré-requisitos entre eles o de o cidadão ter, livremente, decidido pelo sistema
público de saúde e acatar seus regramentos técnicos e administrativos”. O que
explicita a autora é que o direito à integralidade da assistência terapêutica
não é absoluto, não pode ser aleatório nem pode ficar sob total independência
reivindicatória do cidadão e liberdade dos profissionais de saúde quanto à
indicação de procedimentos, exames e tecnologias não incorporados ao sistema.
Afinal, é preciso que existam protocolos, regulamentos técnicos e parâmetros
outros de natureza científica-biológica, documentos elaborados de modo a
conjugar tecnologia, recursos financeiras e reais necessidades terapêuticas.[13]
Diante da necessidade de
padronizar, mediante políticas públicas, tratamentos uniformes para serem
ofertados publicamente, a integralidade requer esforço hermenêutico
significativo que, para alguns, somente pode se realizar no caso concreto:
“Ressalta-se a importância de se
observar cada caso concreto submetido ao Poder Judiciário ou ao Poder
Executivo, para que, no universo particular dessas situações específicas,
possam ser aprofundados os questionamentos e assim, para cada um,
estabelecer-se o que vem a ser integralidade de assistência à saúde, bem como
levantar-se outras possibilidades de tratamento aos doentes, com igual respeito
e consideração àqueles cujas necessidades de saúde não se enquadram em
protocolos, ou que a urgência de tratamento requer uma intervenção rápida, ou
ainda, àqueles que possuem particularidades que devem ser observadas.”[14]
Sob outra perspectiva, estudiosos
como Gilson Carvalho e Lenir Santos mencionam os riscos de uma “integralidade
turbinada” ou “integralidade partida” construída a partir de raciocínios feitos
em cada situação, isoladamente, sem considerar o sistema em sua perspectiva
coletiva. Denunciam que a ausência de critérios para a incorporação da
infinidade de recursos tecnológicos hoje existentes, pode comprometer a
equidade na organização dos serviços e “Uns terão, talvez, até o desnecessário,
enquanto outros não terão nem o essencial”. Tem-se uma integralidade turbinada
pela voracidade de alguns produtores e mercadores de equipamentos, medicamentos
e material de saúde e pela influência direta e indireta do complexo industrial,
comercial e midiático de saúde sobre os profissionais de saúde, sobre a população
(induzida ao consumo até mesmo por mídia paga) e sobre o Judiciário,
responsável por decisão em milhares de ações. [15]
Todos os que trabalham em
situações difíceis, com tensões em realidades pertinentes à vida humana e à
saúde, reconhecem ser difícil definir o que deve e o que não deve ser colocado
à disposição da comunidade. Buscando superar esse desafio, Marlon Alberto Weichert
reconhece que a prestação de serviços de saúde pelo Estado a toda a população,
por meio de um sistema público, impõe mitigações à autonomia individual do
médico e do próprio paciente, o que não significa robotização da assistência,
mas a aceitação de padrões – relativos – de atuação. À obviedade, a
padronização não pode ser fonte de preterição do direito à atenção adequada.[16]
Sabe-se que, por vezes, ter
acesso a um aparato tecnológico, no lugar de garantir a qualidade de vida, a
afasta, implicando custos prejudiciais à organização do sistema na totalidade.
Em outras situações entende-se cabível a ampliação das atividades realizadas. A
propósito, Lenir Santos ratifica o entendimento de que nem mesmo os países
ricos, que mantêm sistemas públicos de saúde de acesso universal, oferecem tudo
para todos:
“Oferecem para todos aquilo que, com
seriedade e de acordo com critérios técnicos, científicos, médicos e
biológicos, entendem como necessário à garantia da assistência integral da
coletividade, sem o excesso do mundo tecnológico-capitalista, que mais pretende
vender que curar.
(…)
Além do mais não podemos deixar
de considerar que os serviços públicos de saúde são para todos. O SUS há de ofertar serviços
de saúde para todos aqueles que pretenderem sua atenção. Daí os regramentos que
devem ser impostos. Não se pode garantir o direito de um cidadão de se tratar
no exterior enquanto o sistema público não conseguir dar conta de evitar a
morte de bebês por desnutrição ou por falta de UTI, sob pena de a igualdade
pretendida no SUS ser uma falácia. (…)
Com isso, não estamos defendendo
uma saúde pobre para pobre. Mas, se não se organizar o sistema público,
fatalmente teremos uma saúde pobre para todos, uma vez que a desorganização
contribuirá para o enfraquecimento do sistema, predominando uma sociedade
injusta, em que há ‘tudo’ para alguns e ‘pouco’ para muitos, reproduzindo-se a
desigualdade existente.”[17]
Uma advertência importante é que
o cidadão precisa optar pelo sistema público: “nessas ações preventivas ou
curativas, embora todo cidadão seja um usuário
potencial do sistema, somente a pessoa que optou por acessar o
serviço público de saúde é um usuário
efetivo.”[18] E se o cidadão escolher usar os
serviços do SUS, tornando-se usuário efetivo do SUS, obriga-se cumprir os
regramentos técnicos e administrativos, não sendo lícito utilizar os serviços
aleatoriamente, sem observar a organização estabelecida pelos entes públicas. A
assistência é integral também na medida da sua vinculação ao sistema: ou se
opta pelo público ou se escolhe o privado, uma vez que o SUS é integral, e não
“complementar” ao setor privado. Se o cidadão optar pelo serviço público, deve
fazê-lo de maneira integral e não fracionada.[19] Isso até mesmo em se considerando
que não está compreendido no âmbito dos deveres constitucionais estatais do SUS
o fornecimento de insumos específicos de saúde a quem não seja seu usuário
efetivo.[20]
Diante de tais ponderações, assim definem-se a universalidade e a integralidade do Sistema Único de Saúde: “Saúde para ‘todos’ – acesso universal condicionado apenas à opção do cidadão pelo Sistema Único de Saúde no tocante à assistência terapêutica individual; ‘tudo’ – integralidade de assistência, condicionada à viabilidade técnica, científica, epidemiológica, ética e igualitária (protocolos, regulamentos, incorporação de tecnologias, oportunidade da terapêutica do ponto de vista ético, moral e científico, padronização técnico-científica de medicamentos etc.).”[21]
Conceitos relevantes finais
Sobre os eixos estruturantes do
SUS, Maria Inez Pordeus Gadelha explicita que orientação seu funcionamento,
planejamento e financiamento: Atenção Básica, Assistência à Saúde de Média e
Alta Complexidade, Vigilância em Saúde, Assistência Farmacêutica, Gestão do SUS
e Investimentos. Dentre os seus programas específicos, a autora destaca o de
HIV/ AIDs, Saúde Materno-Infantil, Saúde do Idoso, Saúde da Mulher, Saúde
Mental e Saúde do Trabalhador.[22]
Sobre os limites da assistência
farmacêutica, tem-se esclarecido a necessidade de apenas medicamentos
devidamente registrados nos órgãos nacionais de vigilância sanitária serem
fornecidos. Isso até mesmo em se considerando que a legislação sanitária veda
terminantemente a comercialização, em território nacional, de produtos não
registrados previamente, como medida de proteção à população.[23] Daí se afirmar que “No âmbito do
SUS não há permissão legal para que recursos públicos sejam utilizados para
custear tratamentos experimentais”, sendo certo que a ANVISA apenas concede o
registro do medicamento se comprovadas a qualidade, eficiência e segurança do
mesmo, com análise das últimas etapas baseadas em rigorosos estudos clínicos.[24]
Em relação aos problemas
enfrentados pelo SUS, aponta-se uma Crise de Regulação – causada por conflitos
entre a lógica de mercado, a lógica profissional, a lógica tecnocrática e a
lógica política; a Crise do Conhecimento – decorrente da falência do modelo
“deixar adoecer para tratar” com conhecimentos médicos cada vez mais
especializados; a Crise do Financiamento – pela ausência de dotações
orçamentárias suficientes e mau emprego dos recursos disponíveis; e, enfim, a Crise
de Valores – vinculada à crise de valores éticos como universalidade,
solidariedade e equidade.[25]
O enfrentamento de cada uma dessas crises exige análise de um conjunto normativo e de aspectos da realidade administrativa complexa a desafiar estudos complementares, consagrados em outros artigos sobre o tema. ( Fonte: http://raquelcarvalho.com.br/2018/04/13/sus-sistema-unico-de-saude-competencias-estrutura-principios/)
[1] AITH,
Fernando. Curso de Direito Sanitário: a proteção do direito à saúde no Brasil.
São Paulo: Quartier Latin, 2007, p. 341-342.
2] SIQUEIRA,
Claudia Aguiar de. O Município e a Saúde: reflexões sobre as balizas impostas
pelo ordenamento jurídico vigente para a atuação do poder público local.
Revista de Direito Sanitário. Journal of Health Law. São Paulo: LTr, v. 4, n.
1, p. 49, mar. 2003.
[3] A
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) é integrada por cinco representantes do
Ministério da Saúde, cinco do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de
Saúde (CONASS) e cinco do Conselho Nacional de Secretários Municipais
(CONASEMS), sendo indicado pelo Ministério da Saúde o coordenador.
[4] A
Comissão Intergestores Bipartite (CIB) também tem composição paritária, sendo
integrada por representação da Secretaria de Estado da Saúde (SES) e do
Conselho Estadual de Secretários Municipais de Saúde (COSEMS) ou órgão
equivalente, funcionando com comissões regionais. A Lei Federal n. 12.466/2011
reconhece a CIB como fórum de negociação e de pactuação entre gestores quanto
aos aspectos operacionais do SUS em conformidade cocm a definição da política
consubstanciada em planos de saúde, aprovados pelos conselhos de saúde.
[5] Mencione-se
também as Comissões Intergestores Regional (CIR) que existem no interior dos
Estados, no nível regional, reunindo representação estadual e dos municípios integrantes da região de saúde. Em Minas Gerais, o processo de regionalização
ocorreu em dois níveis. Além das CIR, existem as Comissões Intergestores
Bipartites Regionais Ampliadas, compostas pela representação estadual e a
representação dos municípios das diversas regiões de saúde integrantes da
respectiva região ampliada. (fonte:
QUESTIONAMENTOS PARA REFLEXÕES:
